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宁波市鄞州区民政局 宁波市鄞州区财政局关于开展老年人意外伤害保险工作的实施意见
发布日期:2019-05-24 字号:[ ]色调调节:

各镇(街道)社会事务办(民政办)、养老服务中心:

为贯彻落实《宁波市居家养老服务条例》、《宁波市民政局 宁波市财政局 宁波市金融办 宁波市文明办 宁波市老龄办 宁波银保监局筹备组关于开展老年人意外伤害保险工作的实施意见》(甬民发〔2018〕145号)和《宁波市民政局关于印发宁波市老年人意外伤害保险方案的通知》(甬民发〔2018〕146号)等文件精神,增强老年群体抵御风险的能力,营造尊老敬老的社会氛围,决定在全区开展老年人意外伤害保险(以下简称“老年人意外险”)工作,并制定实施意见如下。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照宁波市建设国家保险创新综合试验区的总体部署,以维护和保障老年人合法权益为出发点,以建立老年人意外伤害风险的社会分担机制为基础,以商业保险为平台,推进“老年人意外险”“保险基金”和“便捷服务”的新保险模式,提高老年人及家庭抗风险能力,促进社会和谐稳定。

(二)基本原则

1.政府引导。发挥政府在政策引导、市场培育、监督管理和舆论导向、保障基本等方面的应尽职责,引导和促进保险机构承担社会责任,营造敬老尊老的社会氛围。

2.市场运作。遵循市场化规律,充分调动保险业各类市场主体的积极性,鼓励诚信守约、公平竞争的政策环境,营造平等参与、有序竞争、优胜劣汰的市场运作机制。“老年人意外险”的推广、投保购买、理赔等由承保机构运作。

3.社会责任。“老年人意外险”是针对我区户籍老年人设计的特定保险产品,承保机构要积极承担社会责任,兼顾企业效益和社会效益。

4.投保自愿。充分尊重老年人意愿,坚持老年人个人或家庭成员自愿投保。政府资助特定对象投保。

二、参保对象

“老年人意外伤害险”的参保对象为具有本区户籍并居住在宁波大市市域范围内的60周岁(含)以上居家老年人。

三、保险责任

在保险期间内,被保险人在本方案约定的范围内发生非第三方责任的意外伤害,造成死亡、伤残和医疗救治的,按以下责任给予理赔。

(一)意外死亡。被保险人因意外伤害导致死亡,保险机构根据理赔标准约定给付意外死亡保险金。

(二)意外伤残。被保险人因意外伤害导致伤残,医疗终结后,保险机构根据理赔标准和伤残等级约定给付意外伤残保险金。

(三)医疗救治。被保险人因意外伤害在市医保定点医疗机构治疗的,保险机构根据理赔标准约定给付部分医疗救治费用和津贴等保险金。

四、保险范围

(一)特定区域。是指宁波市区域内具有公益性质的文化设施和体育场馆,包括:

1.各类博物馆(院),美术、科技和纪念场馆,烈士纪念建筑物,名人故居,公共图书馆等公益性文化设施;

2.为老年人提供优惠的公共体育场馆;

3.各级文化馆(站、宫、活动中心),社区服务中心和老年活动中心(室),老年学习培训场所。

(二)其他区域。是指宁波市区域范围内的下列各类场所,包括:

1.各类公园、风景名胜等旅游景区;

2.各类农贸市场、超市、宾馆、饭店等营业性服务场所;

3.社区、村、学校、小区内、小区周围广场、道路等居所之外的日常活动空间;

4.居所、庭院内发生的火灾、触电、煤气中毒、意外坠楼。

(三)除外责任。被保险人因下列原因导致的意外伤害,保险机构不承担赔偿责任:

1.被保险人打架斗殴、酒后闹事、故意犯罪或抗拒执法造成的伤害;

2.被保险人参加营利性商业机构组织的各类商业活动造成的伤害;

3.被保险人在居所、庭院内发生的除火灾、触电、煤气中毒和意外坠楼四种情形外的其他伤害;

4.被保险人自杀或自伤、自残,但被保险人无民事行为能力的除外;

5.各类养老机构、区域性居家养老服务中心、老年护理照料中心和居家养老服务站(点);

6.公共交通工具内部;

7.工伤,交通事故;

8.对无外伤且无法提供医院诊断证明或其他权威机构证明属于意外伤害的死亡。

五、承保机构的确定

(一)坚持公开、公平和高效的原则,由市民政局采取公开招标方式,确定承保机构,具体负责提供“老年人意外险”的服务工作。每次中标有效期限为3年,在第3个保险年度期满3个月前,通过政府公开招投标方式再次确定承保机构和保险方式。

(二)政府出资的“老年人意外险”承保采用共保模式,参与共保的保险公司家数原则上不得超过5家,各承保机构的网点应承接和理赔“老年人意外险”服务。

(三)区民政局和各镇(街道)应对承保机构服务质量定期进行考核评估,考核评估不达标的保险机构报市民政局,建议更换相关承包机构。

六、保险期限和缴费标准

(一)“老年人意外险”保险期限为一年,自起保日的次日零时起至期满日的二十四时止;保险缴费标准,80周岁(含)以上老年人每年按照40元标准缴纳保费;60周岁(含)至80周岁老年人每年按照35元标准缴纳保费。

(二)建立标准浮动机制,首次招标老年人意外险试行一年,根据老年人意外风险发生率及试行之后2年理赔支出情况及时调整下一轮缴费标准,充分发挥保险费率杠杆的激励约束作用,降低意外事故发生率。

七、补助对象和份额

(一)保险补助对象:具有本区户籍并居住在宁波大市市域范围内的80周岁(含)以上居家老年人以及计划生育特殊家庭、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭中的居家老年人,其投保费用由市、区政府按照标准给予全额补助。

(二)保险补助对象在政府补助的基础上,按保费标准可另行购买一份“老年人意外险”,费用由投保人自行承担,但保险份额累计不得超过2份。对60周岁(含)至80周岁自愿购买“老年人意外险”的老年人,费用由投保人自己承担,保险份额累计不得超过2份。

八、投保流程

以老年人利益最大化为原则,按照“老年人意外险”方案,组织开展“老年人意外险”服务工作。补助对象由区民政局统一投保,每年投保一次,为保证每位到达年龄的补助对象能及时享受保险保障,区民政局将根据上一年度80周岁老年人增长率的1/2预增投保人数;自费购买“老年人意外险”的,由老人或其子女按照自愿原则直接在承包机构网点进行申报。各镇(街道)、村(社区)等应做好组织和发动工作,承保机构应主动上门提供服务。

九、理赔与服务

(一)老年人发生意外事故时,老年人及其家属应在第一时间向承保机构网点报案,并配合承保机构进行调查,按要求收集提供相关资料和证明材料。

(二)承保机构要充分发挥自身优势,不断优化服务质量,制定统一的理赔程序,全力做好承保理赔服务工作。各承保机构接到投保人报案后,应及时受理查勘,积极组织开展调查,收集现场照片,勘查事故发生的原因,评估事故责任。对属于“老年人意外险”合同责任范围内的事故,应及时赔付。对不属于“老年人意外险”责任范围的,应及时作出不予理赔的书面说明。

十、管理与监督

(一)本着“防范风险、保护权益”的原则,有序推进“老年人意外险”工作。区民政局会同相关部门制定“老年人意外险”方案,定期对保险方案实施和理赔服务情况进行评估,督促承保机构做好老年人意外伤害的理赔工作,指导投保人与承保机构签订保险协议。

(二)承保机构按照“公正公平、方便老人、保本微利”的原则,成立区老年人意外伤害保险管理领导小组,共保体应成立共保理赔服务领导小组,设立理赔处理中心,科学制定理赔方案和程序,做好老年人保险期内“老年人意外险”理赔事项和纠纷处理,协助相关部门做好老年人安全风险培训、管控等工作。

十一、工作要求

(一)精心组织。“老年人意外险”是区委区政府为民办实事工程,各镇(街道)要高度重视,严密组织,采取切实有效措施,认真落实,“老年人意外险”工作。

(二)扎实推进。区民政部门要建立老年人风险管控机制和协调沟通机制,抓好“老年人意外险”的落实。承保机构要加强与各地民政部门的沟通合作,建立专门的工作机制,参与老年人风险防范,及时提供咨询、查询、索赔、投诉等服务,维护好老年人的权益。

(三)广泛宣传。区民政局等部门及承保机构要充分利用各种媒体,采取多种形式,广泛宣传老年人风险防范措施和“老年人意外险”的意义,提高社会各界和老年人风险意识及家庭责任,预防和减少老年人意外伤害案件的发生。 

本实施意见自2019年4月1日起实施。

附件:宁波市老年人意外伤害保险理赔标准

宁波市鄞州区民政局         宁波市鄞州财政局

2019年5月24日

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