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关于对定点机构违反医疗保险规定的处理办法
发布日期:2006-09-30字号:[ ]色调调节:


各区劳动和社会保障局,各定点医疗机构、定点零售药店,各有关单位:
  为进一步规范市区统筹范围内定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点机构)的医疗保险服务行为,防止医疗保险基金流失,根据《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》(市人民政府令第138号,以下简称《规定》)和《关于印发宁波市区城镇职工基本医疗保险实施意见的通知》(甬政发[2006]26号)等有关规定,制定本办法。
  一、劳动保障行政部门或医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)在日常管理、专项检查、年度考核和受理举报、投诉案件时,可采取询问相关人员,调阅、复印处方或住院病历,查阅有关帐册、台帐,提取计算机系统信息等方式进行调查取证。
  二、经调查核实,定点机构(包括社区卫生服务站,以下简称服务站)或其工作人员存在《规定》第三十九条所列违规行为的,医保经办机构应全额追回医保基金损失,并由市级医保经办机构根据违规范围、次数、时间、金额、社会影响等情节,对该定点机构作出停止6个月以下的全额或部分医疗保险服务费用(含全部或部分医疗服务项目)结算(以下通称停止费用结算)的处理;劳动保障行政部门按规定给予相应处理(处罚)。
  三、市级医保经办机构应在停止费用结算前的10个工作日内,将《停止费用结算决定书》送达相关定点机构,同时通报其行政主管部门和各区医保经办机构,政府相关行政部门按规定对定点机构作出相应行政处理(处罚)。
  四、定点机构有下列行为之一的,停止5个月以上6个月以下的费用结算,并按规定给予相应行政处理(处罚):
  1.将未确定收费标准或不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用列入医疗保险基金支出,情节严重的;
  2.将非参保人员的医疗费列入医保基金支出,情节严重的;
  3.为非定点机构提供医疗保险费用结算的;
  4.经行政处理(处罚)后违规问题仍未改正的。
  五、定点机构有下列行为之一的,停止3个月以上5个月以下的费用结算,并按规定给予相应行政处理(处罚):
  1. 擅自提高收费标准或增加收费项目,情节较重的;
  2. 串换药品、医疗服务项目,情节较重的;
  3. 采用挂名住院或分解门诊、住院人次,情节较重的;
  4. 将符合出院标准的参保人员借故延长住院时间的;
  5. 未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统的。
  六、定点机构有下列行为之一的,停止3个月以下的费用结算,并按规定给予相应行政处理(处罚):
  1.诊治或出售非处方药过程中不验证或记录不规范、不全面,情节较轻的;
  2.不因病施治,超量开药,情节较轻的;
  3.将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的;
  4.其他违反医疗保险规定的行为。
  定点机构存在上述第五项违规行为,情节严重的,按第四项规定处理;存在第六项违规行为,情节较重或严重的,分别按第五项或第四项规定处理。
  七、定点机构被停止费用结算期间,该定点机构为参保人员(包括统筹人员,下同)提供的医疗保险服务所发生的费用,医疗保险基金不予支付,由市级医保经办机构在日常审核时进行监控并作不予支付处理。停止费用结算期限结束的次日起,恢复费用结算功能。
  八、定点机构被停止费用结算期间为参保人员提供的医疗保险服务所发生的费用,不列入医疗保险年度费用定额统算,也不作为下一年度定额指标确定时实际次均费用的统计范围。
  九、定点机构被停止费用结算期间,应进一步加强医保政策学习,强化内部基础管理,规范服务行为,并做好对参保人员的解释工作,不得以弄虚作假的手段让参保人员以自负或自费形式支付医疗费用;也不得将被停止费用结算期间为参保人员提供医疗保险服务所发生的费用以其他形式或名义输入医保计算机系统。
  十、定点机构被停止费用结算前,参保人员已住院治疗或已设立家庭病床,且停止费用结算后仍需继续住院或继续保留家庭病床的,定点机构应在停止费用结算前的5个工作日内,将相关人员名单报市级医保经办机构备案。已备案的参保人员在停止费用结算期间发生的医疗费用,医疗保险基金继续按规定予以支付。
  十一、各区劳动保障行政部门或医保经办机构在日常管理工作中或对违规行为进行调查取证时,发现定点机构违规性质严重,有必要对其停止费用结算的,应提出违规处理建议,并将调查案卷移交市级医保经办机构;市级医保经办机构应对移交案件在职权范围内作出相应处理,并报市劳动保障行政部门按规定给予行政处理(处罚)。处理结果由市级医保经办机构统一向各区医保经办机构反馈。
  十二、本办法自发文之日起施行。

  二〇〇六年九月五日

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